Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

Der MDK auf einen Blick

  • Der MDK ist Arbeitsgemeinschaft der Kranken- und Pflegekassen
  • MDK hat Beratungsfunktion gegenüber der Kranken- und Pflegekassen
  • Gutachter in Leistungsfällen
  • MDK besucht Antragsteller vor Ort und ermittelt individuellen Leistungsbedarf

Infografik: Medizinischer Dienst

 
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Was ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung?

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK)  ist ein Beratungs- sowie Begutachtungsdienst. Dieser wurde von den Landesverbänden der Krankenkassen gegründet. Um die 7.500 Ärzte und Pflegefachkräfte arbeiten deutschlandweit für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung.

Finanziert wird der Medizinische Dienst ausschließlich aus Mitteln der Kranken- und Pflegekassen. Er unterliegt staatlicher Aufsicht, arbeitet jedoch formell unabhängig. Somit sind die Ärzte des MDK in den medizinischen Tätigkeitsbereichen an ihr ärztliches Gewissen gebunden und vertreten keinerlei wirtschaftliche oder soziale Interessen der Krankenkassen oder des Staates.

Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Diensts der Krankenversicherung bewerten ebenfalls medizinisch und pflegerisch unabhängig. Der MDK greift nicht in Arztbehandlung oder Pflege ein. Leistungsentscheidungen treffen die Kranken- und Pflegeversicherung. Bei wichtigen Entscheidungen über Leistung sind die Kranken- und Pflegekassen sogar gesetzlich verpflichtet, den MDK mit Gutachten zu beauftragen.

Für die private Pflegepflichtversicherung prüft die MEDICPROOF GmbH die Voraussetzung zur Leistung bei Pflegebedürftigkeit.

Die Aufgaben des MDKs: Beratung, Gutachter, Qualitätsprüfung

Der Medizinische Dienst unterstützt die gesetzlichen Pflege- und Krankenkassen durch medizinisches sowie pflegerisches Fachwissen. Sowohl durch Beratung der Kassen bei grundsätzlichen Fragen als auch durch Gutachten im Einzelfall. Zentrale Aufgabe ist die sozialmedizinische Beratung, um leistungsrechtliche Entscheidungen der Kassen zu unterstützen. Zudem ist der MDK Berater in medizinischen Versorgungsfragen. Er unterstützt Krankenkassen bei Vertragsverhandlungen, überprüft die Qualitätsstandards in Krankenhäusern sowie Pflegeeinrichtungen, betreibt Qualitätssicherung – ambulant und stationär und berät bei Krankenhausplanung.

Den Versicherten der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen gewährleistet die MDK Prüfung somit eine medizinisch neutrale und einheitliche Beurteilung in bestimmten Leistungsfällen, sachverständige Entscheidungen der Kranken- und Pflegekassen, wenn es um Leistungen geht sowie die Einhaltung von Qualitätsstandards in Pflegeeinrichtungen.

Der Medizinische Dienst als Gutachter in Leistungsfällen

So ist die bekannteste Tätigkeit des MDK wohl die Einstufung in Pflegestufen bei Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung. Auf einen eingehenden Antrag beauftragt die Pflegekasse den MDK mit einer entsprechenden Begutachtung in den Wohnräumen des Antragstellers. Dieser erhält in der Regel eine schriftliche Terminbenachrichtigung und zum genannten Termin Besuch vom MDK-Gutachter, der nach vorgegebenen Kriterien ein Gutachten erstellt. Aufgrund dieses Gutachtens wird die Pflegestufe und somit die Höhe der Leistung bestimmt.

Pflegestufe beantragen

Wer kann eine Pflegestufe beantragen?

  • Die betroffene Person
  • Bevollmächtigter / gesetzlicher Betreuer
  • Gesetzlicher Vertreter (bei Kindern/Jugendlichen)

Wie stellt man einen Antrag?

  • Krankenkasse kontaktieren und Formular erfragen
  • Formular per Post erhalten
  • Formular ausfüllen und zurück an die Krankenkasse schicken
  • MDK stellt individuellen Bedarf vor Ort fest

Nach einem gestellten Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung kündigt sich eine Gutachterin oder ein Gutachter des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) in der Regel schriftlich an. Besucht wird der Antragsteller entweder in seinen eigenen vier Wänden oder in der Pflegeeinrichtung

Die Gutachter ermitteln mithilfe eines Fragenkatalogs den individuellen Hilfebedarf. Der Mitarbeiter des MDK erfragt Krankheiten und Vorerkrankungen und verschafft sich einen Eindruck über Selbstständigkeit und Bedarf von Unterstützung im Alltag. Überprüft werden zudem die Funktionen des Stütz- und Bewegungsapparats sowie der psychomentale Zustand.

Daraufhin wird nach vorgegebenen Kriterien ein Gutachten erstellt. Davon können Sie sich eine Kopie zuschicken lassen. Es sollte transparent und nachvollziehbar sein. Aufgrund dieses Gutachtens wird die Pflegestufe und somit die Höhe der Leistung bestimmt. Wer nicht damit einverstanden ist, welcher Pflegestufe er zugeordnet wurde, kann gegen das Gutachten Widerspruch einlegen.

Durch Pflegebedürftigkeit entstehen für Betroffene immer auch Kosten, die weder vom medizinischen Dienst kontrolliert noch von der gesetzlichen Pflegeversicherung übernommen werden können. Deshalb bieten Ihnen ERGO Direkt private Pflegeversicherungen bereits ab Pflegestufe 1.

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