Kontakt

 

Leistungsfall Unfallversicherung

Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig und wahrheitsgemäß aus und senden Sie es uns zu. Vielen Dank.

 

Bei der Verarbeitung von personenbezogenen Daten beachten wir die Vorschriften der EU-Datenschutz-Grundverordnung. Ausführliche Informationen finden Sie im Datenschutzbereich unserer Website.

  1. Schaden melden
  2. Schaden melden
  3. Persönliche Daten
  4. Übersicht
Wer meldet den Unfall?

Bitte auswählen

Name, Vorname und Geburtsdatum

Versicherungsscheinnummer

Hinweis

Ihre Versicherungsscheinnummer finden Sie in Ihren Vertragsunterlagen von ERGO Direkt!

Bitte geben Sie die Ihre Versicherungsnummer an.

An wen soll die Entschädigung gezahlt werden?

 

Erstattung auf das bestehende Abbuchungskonto?

Bitte auswählen

Weitere Angabe

 

Angaben zur verletzten Person

Bitte machen Sie Angaben zur verletzten Person

Angaben zum Unfall-Ereignis

 

An welchem Tag ereignete sich der Unfall?

Bitte geben Sie ein gültiges Datum an

Um wieviel Uhr ereignete sich der Unfall?

Bitte geben Sie die Uhrzeit an

Privater Unfall/ Arbeitsunfall?

Bitte wählen Sie aus

An welchem Ort? (Büro, Wohnung)

Bitte prüfen Sie Ihre Angaben

Bei welcher Tätigkeit?

Bitte prüfen Sie Ihre Angaben

Art der Unfallverletzung:

Bitte prüfen Sie Ihre Angaben

Verletzte Körperteile?

Bitte prüfen Sie Ihre Angaben

Detaillierte Unfallschilderung:

Bitte prüfen Sie die max. Zeichenanzahl

Das Formular konnte leider nicht abgesendet werden, bitte prüfen Sie Ihre Eingaben

Ihre Daten werden zu Ihrer Sicherheit immer SSL-verschlüsselt übertragen.